Как лечить стриктуру уретры

Стриктура уретры – это патологическое сужение мочеиспускательного канала, вызывающее инфравезикальную обструкцию. Эта обструктивная уропатия приводит к повышению давления в мочевом тракте над сужением. Его формирование происходит из-за влияния давления на стенки мочевого пузыря. Чаще всего сужение мочеиспускательного канала возникает на основе рубца, который развивается после повреждения уретры травматической или ятрогенной этиологии.

Причины и симптомы заболевания

Стриктура уретры обусловлена тремя основными группами причин, которые подразделяются следующим образом:

• тупые травмы – связаны с тазовыми переломами, как правило, в области фиксации уретры; уретральные разрывы связаны с переломами лобкового симфиза, последующий процесс заживления которого приводит к обширным фиброзам после рассасывания гематомы;
• ятрогенные травмы – наиболее распространенные травмы, возникающие в результате введения катетера, давления катетера с последующим некрозом и инфекциями слизистой оболочки; травмы чаще всего происходят в связи с недостаточной смазкой гелем; они могут быть вызваны несоответствием размеров катетера и уретры;
• послевоспалительные изменения – одной из возможных причин может быть неприятное и сложное воспаление после заражения ИППП (например, гонореей).

Стриктура (стеноз) характеризуется медленным развитием симптомов. К ним относятся:

• слабый поток мочи;
• поллакиурия, никтурия;
• чувство неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания, хронический остаток мочи;
• постэвакуационная инконтиненция (опорожнение остатков мочи в уретре над стриктурой после активации мышц промежности);
• рецидивирующие инфекции (цистит, эпидидимит, простатит).

Этиопатогенез

Этиопатогенез заболевания очень разнообразен. В настоящее время чаще всего в качестве основного механизма указываются:

• ятрогенные повреждения в результате эндоскопических операций (повреждения механически-ишемическое и тепловое – «блуждающий ток» при монополярной резекции/коагуляции);
• радикальная простатэктомия в области везикоуретрального анастомоза;
• неосторожная катетеризация.

Ишемическая стриктура возникает вследствие ишемического давления, создаваемого мочевым катетером при продолжительной катетеризации больных (несиликоновые катетеры) и при сердечно-сосудистой хирургии с искусственным кровообращением.

На 2-м месте находится стеноз в результате тупой травмы (чаще всего бульбарной и перепончатой уретры) при езде на велосипеде, катании на лошадях, переломе таза.

Ранее частые постинфекционные стриктуры сегодня достаточно редки. Значение хламидийного воспаления неясно.

Частыми являются врожденные стриктуры. Патогенез стриктуры: заток мочи через трещину в губчатое тело, возникновение гематом, периуретрит, репарация или образование периуретрального фиброза или спонгиофиброза – уретра с суженным просветом. Инфекции мочевых путей потенцируют образование рубцов.

Диагностические методы

Диагностика уретрального стеноза включает в себя несколько медицинских исследований:

• Анамнез. В анамнезе важными показателями являются катетеризация мочевыводящих путей и трансуретральная хирургия. Речь идет, например, о катетеризации после операции, эндоскопии мочевого тракта. Рискованными являются травмы мочевых путей в результате переломов таза, травмирования промежности и половых органов при занятиях некоторыми видами спорта (например, езда на велосипеде).

• Физическое исследование. Аспекция и пальпация половых органов направлена на определение шрамов на половом члене, исключение простого фимоза, гематомы на промежности. Информацию о пропускной способности женского мочеиспускательного канала предоставляет его калибровка с использованием калибровочного зонда.
• Урофлоуметрия. Данная методика изучает динамику мочеиспускания. Результат представляет собой кривую, определяющую поток мочи за единицу времени. У здорового человека максимальная скорость потока составляет 15–20 мл/сек. Если присутствует стриктура уретры, результатом является уплощенная кривая. Урофлоуметрия указывает на ограничения мочеиспускания; метод используется и для оценки эффективности лечения.

• Уретроцистография – это рентгеновское обследование нижних мочевых путей. При осмотре на начало уретры наносится контрастное вещество (у мужчин – fossa navicularis), которое под давлением протекает далее в мочевой пузырь. Изображение принимается в фазе заполнения и мочеиспускания. Этот метод находит стриктуру, ее длину и динамическое значение.

• Ультразвуковая эхография. Ультразвук представляет собой метод, который позволяет оценить состояние верхних и нижних мочевых путей. Стриктура уретры может быть представлена дилатацией или мегауретером (при декомпенсации мочевого пузыря). В ходе исследования нижних мочевых путей внимание сосредотачивается на стенках мочевого пузыря (уплотнение, образование трабекул, дивертикулез, псевдодивертикулез, опухоли на стенках, цистолитиаз). Глубина спонгиофиброза в стенке мочеиспускательного канала определяется при УЗИ уретры, наполненной смазочным материалом.

Другие диагностические методы и дифференциальная диагностика

В диагностике стриктур важную роль играет дифференциация от других заболеваний. В этих целях применяется следующий ряд методов:

• Уретроцистоскопия – это эндоскопический метод, который часто применяется в случае неоднозначных выводов уретроцистографии. Исследование направлено на дифференциацию (различение) стриктуры и опухоли или спазма сфинктера уретры.

• Исследование мочи. Химическая экспертиза мочи и осадка поможет исключить другую этиологию проблемы. Микрогематурия служит для исключения литиаза, опухоли мочевого тракта или уроинфекции. При подозрении на рак мочевого тракта необходимо проводить цитологическое исследование мочи с окрашиванием по Папаниколау.

Кроме того, необходимо различать заболевания с подобной симптоматикой – такие, как:

• Гиперплазия предстательной железы. Проявляется раздражающими симптомами непроходимости, клинически ректально обнаруживается увеличение простаты; затруднения пациента, как правило, нестабильные, отсутствуют анамнестические данные о провоцирующих факторах. Урофлоуметрическая кривая не является плоской, скорее обструктивно синусоидальной с несколькими пиками потоков. Очевидное наличие стриктуры исключит уретроцистография или эндоскопическое обследование.

• Инфекции мочевыводящих путей, особенно уретрит. Доминируют раздражающие симптомы, поток мочи в момент воспаления может быть ослабленным. Моча мутная; исследования показывают наличие лейкоцитурии. После лечения инфекции антибиотиками при отсутствии стриктуры состояние нормализуется.

Методы лечения

Лечение проводится с использованием различных урологических процедур. Наиболее простым методом является дилатация (расширение) мочеиспускательного канала с помощью специального инструмента (трубки). Эти трубки разного диаметра вводятся в мочеиспускательный канал. Постепенно применяются более объемные расширители, что приводит к расширению конической секции.

В более тяжелых случаях присутствует необходимость выполнения операции, при которой конический участок разрезается или полностью устраняется хирургическим инструментом. Естественно, необходимо подчеркнуть, что после дилатации или операции сужение уретры может возникнуть снова (рецидив).

Дилатация – это амбулаторная процедура, которая выполняется многократно через каждые 4–8 недель.

После обезболивания при помощи анестезирующего геля через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь постепенно вводятся катетеры – от тонких до толстых.

После процедуры в краткосрочной перспективе в моче могут появиться примеси крови; частым легким последствием бывает резь или жжение во время мочеиспускания. Сотрудничающие, надежные и физически подготовленные пациенты могут самостоятельно выполнять такое расширение.

Риски и осложнения дилатации

К общим относятся (> 10 %):

• легкое кровотечение или жжение во время мочеиспускания;
• кровотечение из уретры вне мочеиспускания в течение короткого промежутка времени после расширения;
• временная необходимость введения катетера в мочевой пузырь.

Исключительные (2–10 %):

• воспаление мочевого пузыря, требующее лечения антибиотиками;
• необходимость другого решения в случае необходимости;
• рецидивы сужения, требующие последующего решения.

Редкие (< 2 %):

• поздние кровотечения, требующие удаления сгустков или хирургической ревизии;
• повреждение уретры, что приводит к последующему образованию рубцовой стриктуры или проблемам с потоком мочи;
• очень редко доходит до травм мочевого пузыря, требующих временного введения мочевого катетера или хирургического вмешательства.

Внутрибольничные инфекции:

• колонизация MRSA (0,9 % – 1 из 110 случаев);
• кишечные инфекции clostridium difficile (0,01 % – 1 из 10000 случаев);
• кровяные инфекции MRSA (0,02 % – 1 из 5000 случаев).

Операционные методы

При стриктуре уретры операции какого типа применяют? Оптическая уретротомия представляет собой процедуру, которая проводится под спинальной или общей анестезией. В ходе процедуры в мочеиспускательный канал вводится специальный эндоскопический инструмент – уретротом. Под визуальным контролем уретротом подводится вплотную к сужению, после чего круговым ножом осуществляется надрез. Расширение должно быть достаточным для введения катетера, который остается до 30 дней – в зависимости от того, какой размер имеет стриктура уретры. Операция безболезненна ввиду применения анестезии, однако после процедуры могут возникнуть покалывание, жжение и резь.

Рецидивы стриктуры очень часты, особенно у пациентов с сахарным диабетом и в случае стойких инфекций в мочевыводящих путях. После процедуры необходимы регулярные проверки, нередко требуется и последующее расширение, предотвращающее повторное развитие значительного сужения. Несомненным преимуществом оптической уретротомии является минимальная инвазивность.

Лечение стриктуры уретры предлагает новый вариант – использование лазера. Однако до сих пор не была доказана его большая эффективность, чем в случае классической уретротомии.

Другим вариантом является уретропластика. Процедура, как правило, довольно длительная по времени. 3 основные процедуры:

1. Резекция – удаление пораженной части и последующий анастомоз (сшивание); может быть использована только для коротких стриктур, чтобы последующий анастомоз не находился под натяжением.
2. Заместительная уретропластика – замещение уретры путем трансплантата или лоскута из слизистой крайней плоти.
3. Комбинированная резекционная и заместительная уретропластика – резекция дефекта и имплантация дорсального уретрального диска для поддержания требуемой длины мочеиспускательного канала.

В отличие от уретротомии, которая показана только в случае мембранных стриктур без окружающего фиброза, резекция или заместительная уретропластика показаны пациентам со значительным фиброзом губчатого тела и тканей вокруг мочеиспускательного канала. В этих случаях после оптической уретротомии примерно в 85 % случаев происходят рецидивы.

Заместительная уретропластика может быть окончательным решением проблем с мочеиспусканием. У этого метода хирургического лечения отмечается около 20 % рецидивов.

При дилатации следует иметь в виду риск внутрибольничных инфекций. Темпы распространения инфекции могут быть выше у больных из группы повышенного риска, например, в случае продолжительного дренажа, после перенесенной инфекции, при длительной госпитализации или многочисленных госпитализациях.