Уретраның тарылуын қалай емдеуге болады

Несепағар стриктурасы — қуықтың шығуының бітелуіне әкелетін уретраның қалыптан тыс тарылуы. Бұл обструктивті уропатия зәр шығару жолындағы қысылу үстіндегі қысымның жоғарылауына әкеледі. Оның қалыптасуы қуықтың қабырғаларына қысымның әсерінен пайда болады. Көбінесе уретраның тарылуы травматикалық немесе ятрогендік этиологияның уретрасының зақымдануынан кейін дамитын тыртық негізінде пайда болады.

Аурудың себептері мен белгілері

Уретральды стриктура үш негізгі себептер тобынан туындайды, олар келесідей бөлінеді:

• доғал жарақат — жамбас сынықтарымен байланысты, әдетте уретраның бекітілу аймағында; уретраның жыртылуы жамбас симфизінің сынықтарымен байланысты, оның кейінгі емделу процесі гематоманың резорбциясынан кейін кең фиброзға әкеледі;
• ятрогендік жарақаттар — катетерді енгізу нәтижесінде пайда болатын ең көп таралған жарақаттар, катетер қысымы, содан кейін некроз және шырышты инфекциялар; жарақаттар көбінесе гельді майлаудың жеткіліксіздігінен пайда болады; олар катетер мен уретра мөлшерінің сәйкес келмеуінен туындауы мүмкін;
• қабынудан кейінгі өзгерістер – мүмкін себептердің бірі ЖЖБИ (мысалы, гонорея) жұқтырғаннан кейінгі жағымсыз және күрделі қабыну болуы мүмкін.

Стриктура (стеноз) симптомдардың баяу дамуымен сипатталады. Оларға мыналар жатады:

• әлсіз зәр ағыны;
• поллакиурия, никтурия;
• зәр шығарудан кейін қуықтың толық емес босатылу сезімі, созылмалы қалдық зәр;
• эвакуациядан кейінгі ұстамау (перинэя бұлшықеттері белсендірілгеннен кейін стриктурадан жоғары уретрадағы қалдық зәрді босату);
• қайталанатын инфекциялар (цистит, эпидидимит, простатит).

Этиопатогенез

Аурудың этиопатогенезі өте әртүрлі. Қазіргі уақытта негізгі механизм ретінде ең жиі келтірілген:

• эндоскопиялық операциялар нәтижесіндегі ятрогендік зақымдану (механикалық-ишемиялық және термиялық зақымдану – монополярлы резекция/коагуляция кезіндегі «қадаулы ток»);
• везикуретральды анастомоз аймағында радикалды простатэктомия;
• абайсызда катетеризация.

Ишемиялық стриктура пациенттерді ұзақ катетерлеу кезінде (силиконды емес катетер) және жүрек-өкпе шунттауымен жүрек-қан тамырлары хирургиясы кезінде зәр шығару катетерімен пайда болатын ишемиялық қысымға байланысты пайда болады.

2 орында велоспорт, атпен жүру, жамбас сүйектерінің сынуы кезіндегі доғал жарақаттар (көбінесе бульбарлы және мембраналық уретра) нәтижесінде стеноз.

Бұрын жиі кездесетін инфекциядан кейінгі стриктуралар қазір өте сирек кездеседі. Хламидиозды қабынудың маңызы анық емес.

Туа біткен стриктуралар жиі кездеседі. Стриктураның патогенезі: несептің саңылау арқылы губка тәрізді денеге ағуы, гематомалардың пайда болуы, периуретрит, қалпына келтіру немесе периуретральды фиброз немесе спонгиофиброздың пайда болуы — тарылған люмені бар уретра. Зәр шығару жолдарының инфекциялары тыртықты күшейтеді.

Диагностикалық әдістер

Уретральды стеноздың диагностикасы бірнеше медициналық зерттеулерді қамтиды:

• Анамнез. Анамнезінде несеп катетеризациясы және трансуретральды хирургия маңызды көрсеткіштер болып табылады. Біз, мысалы, операциядан кейінгі катетеризация, зәр шығару жолдарының эндоскопиясы туралы айтып отырмыз. Қауіпті — жамбас сүйектерінің сынуы, белгілі бір спорт түрлерімен айналысу кезінде (мысалы, велосипедпен жүру) перинэя мен жыныс мүшелерінің жарақаты нәтижесіндегі зәр шығару жолдарының жарақаттары.

• Физикалық зерттеулер. Жыныс мүшелерін қарау және пальпациялау қарапайым фимозды, перинэядағы гематоманы қоспағанда, пенисадағы тыртықтарды анықтауға бағытталған. Әйелдердің уретрасының сыйымдылығы туралы ақпарат калибрлеу зондының көмегімен оны калибрлеу арқылы беріледі.
• Урофлоуметрия. Бұл әдіс зәр шығару динамикасын зерттейді. Нәтиже — уақыт бірлігіне зәр ағынын анықтайтын қисық. Сау адамда максималды ағын жылдамдығы 15-20 мл/сек құрайды. Егер уретральды стриктура болса, нәтиже тегістелген қисық болады. Урофлоуметрия зәр шығаруды шектеуді көрсетеді; әдіс емдеудің тиімділігін бағалау үшін де қолданылады.

• Уретроцистография — төменгі зәр шығару жолдарының рентгендік зерттеуі. Несепағардың басынан қараған кезде контраст агенті қолданылады (ерлерде — fossa navicularis), ол қысыммен қуыққа одан әрі ағады. Сурет толтыру және зәр шығару фазасында алынады. Бұл әдіс қатаңдықты, оның ұзындығын және динамикалық мәнін табады.

• Ультрадыбыстық эхография. Ультрадыбыстық — бұл жоғарғы және төменгі зәр шығару жолдарының жағдайын бағалауға мүмкіндік беретін әдіс. Уретральды стриктура кеңеюмен немесе мегауретермен (қуықтың декомпенсациясымен) ұсынылуы мүмкін. Төменгі зәр шығару жолдарын зерттеу кезінде қуықтың қабырғаларына назар аударылады (индурация, трабекуляция, дивертикулоз, псевдодивертикулез, қабырғадағы ісіктер, цистолитиаз). Уретраның қабырғасындағы спонгиофиброздың тереңдігі майлаушы затпен толтырылған уретраның ультрадыбыстық зерттеуімен анықталады.

Басқа диагностикалық әдістер және дифференциалды диагностика

Стриктураларды диагностикалауда басқа аурулардан ажырату маңызды рөл атқарады. Осы мақсатта келесі әдістер қолданылады:

• Уретроцистоскопия — бұл уретроцистоскопияның анық емес нәтижелері кезінде жиі қолданылатын эндоскопиялық әдіс. Зерттеу уретральды сфинктердің стриктурасы мен ісігін немесе спазмын саралауға (айыруға) бағытталған.

• Зәрді зерттеу. Зәр мен шөгінділердің химиялық зерттеуі мәселенің басқа этиологиясын жоққа шығаруға көмектеседі. Микрогематурия литийозды, зәр шығару жолдарының ісіктерін немесе уроинфекцияны болдырмауға қызмет етеді. Егер зәр шығару жолдарының қатерлі ісігіне күдік болса, Папаниколау бояуымен несеп цитологиясын жүргізу керек.

Сонымен қатар, ұқсас белгілері бар ауруларды ажырату қажет — мысалы:

• Қуық асты безінің гиперплазиясы. Кедергінің тітіркендіргіш белгілерімен көрінеді, ұлғайған простата клиникалық түрде ректалды анықталады; пациенттің қиындықтары әдетте тұрақсыз, қоздырғыш факторлар туралы анамнестикалық деректер жоқ. Урофлоуметриялық қисық тегіс емес, керісінше бірнеше ағын шыңдары бар обструктивті синусоидалы. Стриктураның айқын болуы уретроцистографияны немесе эндоскопиялық зерттеуді жоққа шығарады.

• Зәр шығару жолдарының инфекциялары, әсіресе уретрит. Тітіркендіргіш симптомдар басым, қабыну кезінде зәр ағыны әлсіреген болуы мүмкін. Зәр бұлыңғыр; зерттеулер лейкоцитурияның болуын көрсетеді. Антибиотиктермен инфекцияны емдегеннен кейін стриктура болмаған кезде жағдай қалыпты жағдайға оралады.

Емдеу әдістері

Емдеу әртүрлі урологиялық процедураларды қолдану арқылы жүзеге асырылады. Ең қарапайым әдіс — арнайы құрал (түтік) көмегімен уретраны кеңейту (кеңейту). Бұл әртүрлі диаметрлі түтіктер уретраға енгізіледі. Біртіндеп үлкенірек кеңейткіштер қолданылады, бұл конустық бөліктің кеңеюіне әкеледі.

Неғұрлым ауыр жағдайларда конустық бөлік кесілген немесе хирургиялық құралмен толығымен жойылатын операцияны орындау қажет. Әрине, кеңеюден немесе операциядан кейін уретраның тарылуы қайтадан пайда болуы мүмкін екенін атап өту керек (қайталану).

Кеңейту — бұл 4-8 апта сайын бірнеше рет орындалатын амбулаториялық процедура.

Анестетикалық гельмен анестезиядан кейін катетерлер уретра арқылы қуыққа біртіндеп енгізіледі — жұқадан қалыңға дейін.

Процедурадан кейін қысқа мерзімде зәрде қан қоспалары пайда болуы мүмкін; жиі жұмсақ салдары — зәр шығару кезінде ауырсыну немесе жану. Ынтымақтастық, сенімді және физикалық дайын пациенттер бұл кеңеюді өз бетімен жасай алады.

Дилатацияның қауіптері мен асқынулары

Кең таралғандары мыналарды қамтиды (> 10%):

• зәр шығару кезінде жеңіл қан кету немесе жану;
• кеңеюден кейін қысқа уақытқа зәр шығарудан тыс уретрадан қан кету;
• қуыққа катетерді енгізудің уақытша қажеттілігі.

Ерекше (2–10%):

• антибиотиктермен емдеуді қажет ететін қуықтың қабынуы;
• қажет болған жағдайда басқа шешімнің қажеттілігі;
• кейінгі шешімді талап ететін тарылудың қайталануы.

Сирек (<2%):

• тромбтарды жоюды немесе хирургиялық қайта қарауды қажет ететін кеш қан кету;
• уретраның зақымдануы, кейіннен цикатриялық стриктураның пайда болуына немесе зәр шығару проблемаларына әкеледі;
• Несеп катетерін уақытша енгізуді немесе хирургиялық араласуды қажет ететін қуықтың жарақаттары өте сирек кездеседі.

Ауруханаішілік инфекциялар:

• MRSA колонизациясы (0,9% — 110 жағдайдан 1);
• clostridium difficile ішек инфекциялары (0,01% — 10 000 жағдайдың 1-і);
• MRSA қан инфекциялары (5000 жағдайда 0,02% — 1).

Жұмыс әдістері

Несепағардың тарылуына операцияның қандай түрі қолданылады? Оптикалық уретротомия — жұлын немесе жалпы анестезиямен орындалатын процедура. Процедура барысында уретраға арнайы эндоскопиялық құрал — уретротом енгізіледі. Көрнекі бақылаумен уретротомды тарылтуға жақындатады, содан кейін дөңгелек пышақпен кесу жасалады. Кеңейту катетерді енгізу үшін жеткілікті болуы керек, ол уретра стриктурасының қаншалықты үлкен екеніне байланысты 30 күнге дейін қалады. Операция анестезияны қолдануға байланысты ауыртпалықсыз, бірақ процедурадан кейін шаншу, жану және ауырсыну пайда болуы мүмкін.

Стриктуралардың қайталануы өте жиі кездеседі, әсіресе қант диабетімен ауыратын науқастарда және зәр шығару жолындағы тұрақты инфекциялар жағдайында. Процедурадан кейін жүйелі тексерулер қажет, ал кейіннен кеңейту жиі маңызды тарылудың қайта дамуын болдырмау үшін қажет. Оптикалық уретротомияның сөзсіз артықшылығы — минималды инвазивтілік.

Уретральды стриктураны емдеу жаңа нұсқаны ұсынады — лазерді қолдану. Дегенмен, оның классикалық уретротомияға қарағанда тиімділігі әлі дәлелденген жоқ.

Тағы бір нұсқа — уретропластика. Процедура әдетте өте ұзақ. 3 негізгі процедура:

1. резекция — зақымдалған бөлікті алып тастау және одан кейінгі анастомоз (тігу); кейінгі анастомоздың шиеленісуіне жол бермеу үшін қысқа стриктуралар үшін ғана қолдануға болады.
2. Ауыстырушы уретропластика – бұл уретраны шанақтың шырышты қабығынан алынған трансплантатпен немесе клапанмен ауыстыру.
3. Біріктірілген резекция және алмастырушы уретропластика – ақауды резекциялау және уретраның қажетті ұзындығын ұстап тұру үшін дорсальды уретральды дискіні имплантациялау.

Қоршаған фиброзсыз мембраналық стриктуралар үшін ғана көрсетілген уретротомиядан айырмашылығы, резекция немесе ауыстыру уретропластикасы спонгиозды дененің және уретра айналасындағы тіндердің елеулі фиброзы бар науқастарға көрсетілген. Бұл жағдайларда оптикалық уретротомиядан кейін шамамен 85% жағдайда қайталану орын алады.

Уретропластика зәр шығару проблемаларының түпкілікті шешімі болуы мүмкін. Хирургиялық емдеудің бұл әдісі шамамен 20% рецидивтерге ие.

Кеңейту кезінде ауруханаішілік инфекциялар қаупін есте сақтау керек. Ұзақ дренаж, инфекциядан кейінгі, ұзақ мерзімді госпитализация немесе бірнеше ауруханаға жатқызу сияқты қауіптілігі жоғары науқастарда инфекция деңгейі жоғары болуы мүмкін.